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患者さまのご紹介④CT・MRI検査のご依頼について

鎌ケ谷総合病院 放射線診断科では、CTやMRIの検査依頼を承っております。ご用命の際は下記手順でお手続き下さいますようお願い申し上げます。尚、保険請求の関係上、同日は『1部位の検査』とさせて頂いております。

単純CT検査のご依頼手順

①必要書類をご用意下さい

「単純CT検査予約票」を下記よりダウンロードして下さい。
念のため「放射線検査依頼書(診療情報提供書)」もご用意しておりますが、ご紹介元医療機関さまで普段使われている診療情報提供書に「検査部位」「検査目的」「その他特記事項」を記入して頂ければ結構です。

単純CT検査予約票(エクセル)
放射線検査依頼書(エクセル)
単純CT検査予約票
放射線検査依頼書

エクセル版とPDF版をそれぞれご用意しておりますので、状況に合わせてご活用下さい。

②放射線診断科にお電話下さい

鎌ケ谷総合病院 放射線診断科直通番号にお電話下さい。患者さま情報確認後、検査予約日時を決定します。
【放射線診断科 直通TEL&FAX】047-498-8119(電話受付時間は全日8:00~21:00)
※お電話では下記の患者さま情報を伺います。

  • 患者様のお名前/生年月日/性別
  • 当院受診歴の有無、受診歴のある患者様は当院のID番号
  • 検査種、検査部位、造影剤使用の有無
  • 検査ご希望の日時

③単純CT検査予約票への記入

検査日時が決まりましたら、先にダウンロードして頂いた「単純CT検査予約票」に患者様のお名前と予約日時をご記入下さい。

④診療情報提供書のFAX送信

検査部位や検査目的の詳細、患者さまの情報を記入した診療情報提供書(または当院の放射線検査依頼書)を下記FAX番号にお送り下さい。
【放射線診断科 直通TEL&FAX】047-498-8119

⑤必要書類を患者さまにお渡し下さい

「診療情報提供書(または当院の放射線検査依頼書)の原本」と「単純CT検査予約票」を患者さまにお渡し頂き、予約日に鎌ケ谷総合病院1階エントランスホールの総合受付窓口を訪れるようお伝え下さい。

造影CT検査のご依頼手順

①必要書類をご用意下さい

「造影CT依頼セット」を下記よりダウンロードして下さい。
念のため「放射線検査依頼書(診療情報提供書)」もご用意しておりますが、ご紹介元医療機関さまで普段使われている診療情報提供書に「検査部位」「検査目的」「その他特記事項」を記入して頂ければ結構です。

造影CT依頼セット(エクセル)
放射線検査依頼書(エクセル)
造影CT依頼セット
放射線検査依頼書

エクセル版とPDF版をそれぞれご用意しておりますので、状況に合わせてご活用下さい。

②放射線診断科にお電話下さい

鎌ケ谷総合病院 放射線診断科直通番号にお電話下さい。患者さま情報確認後、検査予約日時を決定します。
【放射線診断科 直通TEL&FAX】047-498-8119(電話受付時間は全日8:00~21:00)
※お電話では下記の患者さま情報を伺います。

  • 患者様のお名前/生年月日/性別
  • 当院受診歴の有無、受診歴のある患者様は当院のID番号
  • 検査種、検査部位、造影剤使用の有無
  • 検査ご希望の日時

③造影CT検査予約票への記入

検査日時が決まりましたら、先にダウンロードして頂いた「造影CT依頼セット」のうち「造影CT検査予約票」に患者様のお名前と予約日時をご記入下さい。

④診療情報提供書のFAX送信

検査部位や検査目的の詳細、患者さまの情報を記入した診療情報提供書(または当院の放射線検査依頼書)を下記FAX番号にお送り下さい。
【放射線診断科 直通TEL&FAX】047-498-8119

⑤患者さまへの説明と同意書へのサイン

先にダウンロードして頂いた「造影CT依頼セット」のうち「CT検査における造影剤使用についての説明書」の内容を患者さまにご説明頂くと共に、「CT用造影剤使用に関する問診票」の問診欄と造影CT検査同意書欄にご記入下さい。

⑥必要書類を患者さまにお渡し下さい

「診療情報提供書(または当院の放射線検査依頼書)の原本」「造影CT検査予約票」「CT検査における造影剤使用についての説明書」「記入・署名済みのCT用造影剤使用に関する問診票」を患者さまにお渡し下さい。
また、予約日にそれら書類と健康保険証等の医療証を持参し、鎌ケ谷総合病院1階ロビーの総合受付窓口を訪れるようお伝え下さい。

単純MRI検査のご依頼手順

①必要書類をご用意下さい

「単純MRI依頼セット」を下記よりダウンロードして下さい。
念のため「放射線検査依頼書(診療情報提供書)」もご用意しておりますが、こちらはご紹介元医療機関さまで普段使われている診療情報提供書に「検査部位」「検査目的」「その他特記事項」を記入して頂ければ結構です。

単純MRI依頼セット(エクセル)
放射線検査依頼書(エクセル)
単純MRI依頼セット
放射線検査依頼書

エクセル版とPDF版をそれぞれご用意しておりますので、状況に合わせてご活用下さい。

②放射線診断科にお電話下さい

鎌ケ谷総合病院 放射線診断科直通番号にお電話下さい。患者さま情報確認後、検査予約日時を決定します。
【放射線診断科 直通TEL&FAX】047-498-8119(電話受付時間は全日8:00~21:00)
※お電話では下記の患者さま情報を伺います。

  • 患者様のお名前/生年月日/性別
  • 当院受診歴の有無、受診歴のある患者様は当院のID番号
  • 検査種、検査部位、造影剤使用の有無
  • 検査ご希望の日時

③単純MRI検査予約票への記入

検査日時が決まりましたら、先にダウンロードして頂いた「単純MRI依頼セット」のうち、「単純MRI検査予約票」に患者様のお名前と予約日時をご記入下さい。また、同書の安全の確認のためのチェックリストもご記入頂下さい。

④診療情報提供書(放射線検査依頼書)のFAX送信

検査部位や検査目的の詳細、患者さまの情報を記入した診療情報提供書(または当院の放射線検査依頼書)を下記FAX番号にお送り下さい。
【放射線診断科 直通TEL&FAX】047-498-8119

⑤必要書類を患者さまにお渡し下さい

「診療情報提供書(または当院の放射線検査依頼書)の原本」と「単純MRI検査予約票」「MRI検査とは・注意事項」を患者さまにお渡し頂き、予約日に鎌ケ谷総合病院1階エントランスホールの総合受付窓口を訪れるようお伝え下さい。

造影MRI検査のご依頼手順

①必要書類をご用意下さい

「造影MRI依頼セット」「放射線検査依頼書」を下記よりダウンロードして下さい。
念のため「放射線検査依頼書(診療情報提供書)」もご用意しておりますが、ご紹介元医療機関さまで普段使われている診療情報提供書に「検査部位」「検査目的」「その他特記事項」を記入して頂ければ結構です。

造影MRI依頼セット エクセル
放射線検査依頼書(エクセル)
造影MRI依頼セット
放射線検査依頼書

エクセル版とPDF版をそれぞれご用意しておりますので、状況に合わせてご活用下さい。

②放射線診断科にお電話下さい

鎌ケ谷総合病院 放射線診断科直通番号にお電話下さい。患者さま情報確認後、検査予約日時を決定します。
【放射線診断科 直通TEL&FAX】047-498-8119(電話受付時間は全日8:00~21:00)
※お電話では下記の患者さま情報を伺います。

  • 患者様のお名前/生年月日/性別
  • 当院受診歴の有無、受診歴のある患者様は当院のID番号
  • 検査種、検査部位、造影剤使用の有無
  • 検査ご希望の日時

③造影MRI検査予約票への記入

検査日時が決まりましたら、先にダウンロードして頂いた「造影MRI依頼セット」のうち「造影MRI検査予約票」に患者様のお名前と予約日時をご記入下さい。また、同書の安全の確認のためのチェックリストもご記入頂下さい。

④診療情報提供書(放射線検査依頼書)のFAX送信

検査部位や検査目的の詳細、患者さまの情報を記入した診療情報提供書(または当院の放射線検査依頼書)を下記FAX番号にお送り下さい。
【放射線診断科 直通TEL&FAX】047-498-8119

⑤患者さまへの説明と同意書へのサイン

先にダウンロードして頂いた「造影MRI依頼セット」のうち「MRI検査における造影剤使用についての説明書/MRI検査におけるブスコパン(鎮痙剤)使用についての説明書」の内容を患者さまにご説明頂くと共に、「MRI用造影剤およびブスコパン使用に関する問診票」の問診欄と造影CT検査同意書欄にご記入下さい。

⑥必要書類を患者さまにお渡し下さい

「診療情報提供書(または当院の放射線検査依頼書)の原本」「造影MRI検査予約票」「MRIとは/注意事項」「MRI検査における造影剤使用についての説明書/MRI検査におけるブスコパン(鎮痙剤)使用についての説明書」「記入・署名済みのMRI用造影剤およびブスコパン使用に関する問診票」を患者さまにお渡し下さい。
また、予約日にそれら書類と健康保険証等の医療証を持参し、鎌ケ谷総合病院1階ロビーの総合受付窓口を訪れるようお伝え下さい。

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