CT・MRI検査のご依頼

CT・MRI検査のご依頼はぜひ当院へ

放射線診断科では医療機関さまからのCTやMRI検査のご依頼を承っております。
ご用命の際は放射線診断科直通（電話・FAX共通）にお電話下さい。検査日時や必用書類についてはお電話を頂いた際にご案内差し上げますので、お気軽にご利用下さい。
尚、患者さんにお渡し頂く問診票や説明同意書、当院及び院内の地図は当ページでダウンロード頂けます。

単純CT検査のご依頼 造影CT検査のご依頼 単純MRI検査のご依頼 造影MRI検査のご依頼

当院のCT・MRI装置

• ＜64列CT＞　GE：REVOLUTION-FRONTIER
• ＜64列CT＞　PHILIPS：Brilliance64
• ＜320列CT＞　東芝：Aquilion one
• ＜3.0T　MRI＞　PHILIPS：Ingenia3.0T CX
• ＜1.5T　MRI＞　SIGNA Explorer Newgrade1.5T

単純CT検査のご依頼

『単純CT依頼セット』から必要書類を入手し、紹介状（当院所定の紹介状、紹介元医療機関様所定の紹介状のどちらでも結構です。）に必要事項をご記入頂いた上で放射線診断科直通電話にご一報下さい。
お電話口で検査可能日時や必用書類についてご案内差し上げますので、確定した検査日時を『単純CT検査予約票』にご記入の上で患者さんにお渡し下さい。

【歯科医院様からの検査依頼について】

歯科医院様からのCT・MRI検査依頼につきましては、一旦当院の歯科口腔外科外来を受診してから各種検査を行っております。

お手数をおかけしますが、紹介状（自医院の様式で問題ございません）を作成のうえ、歯科口腔外科の専用ページを参考に患者さんをご紹介ください。

歯科口腔外科専用ページはこちら

 

 

患者さんにお渡し頂くもの

• 1. 診療情報提供書
     ※紹介元医療機関さまの書式で問題ありません
  2. 単純CT検査予約票
     ※予約日時をご記入頂き、患者さんにお渡し下さい
  3. 参考費用・病院周辺地図

• 造影CT検査のご依頼

  『造影CT依頼セット』から必要書類を入手し、紹介状(当院所定の紹介状、紹介元医療機関様所定の紹介状のどちらでも結構です。)に必要事項をご記入頂いた上で放射線診断科直通電話にご一報下さい。
  お電話口で検査可能日時や必用書類についてご案内差し上げますので、確定した検査日時を『造影CT検査予約票』にご記入の上で患者さんにお渡し下さい。また、検査当日は『CT用造影剤使用に関する問診票』に必要事項をご記入頂いた状態でお持ち頂くようご説明下さい。

【歯科医院様からの検査依頼について】

歯科医院様からのCT・MRI検査依頼につきましては、一旦当院の歯科口腔外科外来を受診してから各種検査を行っております。

お手数をおかけしますが、紹介状（自医院の様式で問題ございません）を作成のうえ、歯科口腔外科の専用ページを参考に患者さんをご紹介ください。

歯科口腔外科専用ページはこちら

 

患者さんにお渡し頂くもの

• 1. 診療情報提供書
     ※紹介元医療機関さまの書式で問題ありません
  2. 造影CT検査予約票
     ※予約日時をご記入頂き、患者さんにお渡し下さい
  3. 造影CT検査説明書
  4. CT用造影剤使用に関する問診票
     ※問診欄にご記入頂くようご案内下さい。
  5. 参考費用・病院周辺地図

• 単純MRI検査のご依頼

  『単純MRI依頼セットダウンロード』から必要書類を入手し、紹介状(当院所定の紹介状、紹介元医療機関様所定の紹介状のどちらでも結構です。)に必要事項をご記入頂いた上で放射線診断科直通電話にご一報下さい。
  お電話口で検査可能日時や必用書類についてご案内差し上げますので、確定した検査日時を『単純MRI検査予約票①』にご記入頂くと共に、同紙の必要事項に記入したものを検査当日に持参するようご案内下さい。

【歯科医院様からの検査依頼について】

歯科医院様からのCT・MRI検査依頼につきましては、一旦当院の歯科口腔外科外来を受診してから各種検査を行っております。

お手数をおかけしますが、紹介状（自医院の様式で問題ございません）を作成のうえ、歯科口腔外科の専用ページを参考に患者さんをご紹介ください。

歯科口腔外科専用ページはこちら

 

患者さんにお渡し頂くもの

• 1. 診療情報提供書
     ※紹介元医療機関さまの書式で問題ありません
  2. 単純MRI検査予約票①
     ※予約日時をご記入頂くと共に、問診欄にご記入頂くようご案内下さい
  3. 単純MRI検査予約票②
  4. 参考費用・病院周辺地図

• 造影MRI検査のご依頼

  『造影MRI依頼セット』から必要書類を入手し、紹介状(当院所定の紹介状、紹介元医療機関様所定の紹介状のどちらでも結構です。)に必要事項をご記入頂いた上で放射線診断科直通電話にご一報下さい。
  お電話口で検査可能日時や必用書類についてご案内差し上げますので、確定した検査日時を『造影MRI検査予約票①』にご記入頂くと共に、同紙の必要事項及び『MRI用造影剤およびブスコパン使用に関する問診票・同意書』に記入したものを検査当日に持参するようご案内下さい。

【歯科医院様からの検査依頼について】

歯科医院様からのCT・MRI検査依頼につきましては、一旦当院の歯科口腔外科外来を受診してから各種検査を行っております。

お手数をおかけしますが、紹介状（自医院の様式で問題ございません）を作成のうえ、歯科口腔外科の専用ページを参考に患者さんをご紹介ください。

歯科口腔外科専用ページはこちら

 

患者さんにお渡し頂くもの

1. 1. 診療情報提供書
      ※紹介元医療機関さまの書式で問題ありません
   2. 造影MRI検査予約票①
      ※予約日時をご記入頂くと共に、問診欄にご記入頂くようご案内下さい
   3. 造影MRI検査予約票②
   4. 造影MRI検査における造影剤使用についての説明書
   5. MRI用造影剤およびブスコパン使用に関する問診票・同意書
   6. 参考費用・病院周辺地図